摘要：为观察屈曲旋转快速牵引治疗的效果，用该法治疗腰椎间盘突出症患者186例。1次牵引的成功率为72.0％，总有效率为92.5％，优良率为80.6％。病程小于半年的有效率明显优于病程长者(X2=9.94，P<0.01)，中央型和侧后型突出的疗效明显优于外侧型和极外侧型突出者(X2=12.65，P<0.01)。随访1年，复发26例。说明该方法治疗腰椎间盘突出症是可行的，且疗效高、无痛苦，中央型和侧后型突出者尤为显著。

关键词牵引床；屈曲；旋转；腰椎间盘突出症

屈曲旋转快速牵引(Rapidtractionofflexionrotation，RTFR)床，集牵引和中医手法治疗腰椎间突出症于一体，在电脑监控下，多动作组合瞬间完成。我们用该牵引床治疗腰椎间盘突出症疗效显著，报道如下。

资料和方法

腰椎间盘突出症患者186例，男120例，女66例：年龄20～65岁，其中30～50岁146例；病程在半年以内67例，～3年54例，～5年43例，>5年22例。有明显外伤史87例；单纯腰痛63例，伴下肢疼痛、麻木104例，患肢麻木无明显疼痛19例；脊柱侧弯61例，椎旁压痛134例，其中向患肢放射痛72例，棘突、棘上韧带压痛50例。患肢直腿抬高试验：≤30°18例，31～61°93例，61～90°39例，阴性36例。膝反射减弱64例；跟腱反射减弱28例，消失17例，摄腰椎正侧位X线片154例，其中脊柱侧弯72例，平直61例，132例椎体有不同程度骨质增生，椎间隙狭窄41例，前窄后宽29例。进行腰椎CT检查者134例，单节段突出73例，双节段或多节段突出61例，L2～314个，L3～436个，腰4～５107个，L5S１79个，32例黄韧带肥厚，侧隐窝狭窄67例，突出物<2mm23例，～5mm81例，～8mm21例，>8mm9例。中央型突出36例，侧后型突出73例，外侧型突出17例，极外侧型突出8例。

治疗时患者解除腰带。俯卧于牵引床上。暴露腰部，胸部和臀部分别固定于牵引床的胸腰板和臀腿板上，患椎间隙与两固定板间隙相对应。治疗参数根据症状体征及影像学检查结果设置，牵引距离50～60mm，屈曲度12～16°，旋转角度12～15°，多向患侧旋转或先向患侧再向健侧旋转。术者立于患者患侧，用手指或手掌根按压于患部棘突上，另一手叠按其上，准备好后，脚踏控制开关，双手同时向下推旋按压。牵引1次者134例，2次48例。3次4例，每2次牵引治疗间隔1周。

牵引后患者平卧于硬板床3天，腰部用腰围制动，口服小剂量地巴唑、消炎痛等药物。3天后复诊，无热量超短波，腰腹对置，每日1次，10分钟。腰部用滚、揉、颤等手法做放松性推拿，但不做旋转动作。牵引中所有患者均未出现异常感觉或不适。牵引后4～18小时，出现腰部扭伤样疼痛72例占38.7％，腰肌疼痛27例占14.5％，肠胀气19例占10.2％，无意外损伤。

疗效评定采用百分法，其中疼痛和麻木20分，行走能力16分，生活及工作能力16分，压痛16分，直腿抬高试验16分，膝、跟腱反射16分。因治疗后未进行影像检查，故未将其列入评定表内。优：>90分；良：75～90分；可：50～74分；差：<50分(附表)。

附表腰椎间盘突出症临床评分(100分)

症状及体征得分

疼痛和麻木：A：剧烈疼痛和持续麻木，需服止痛药5

B：间歇性疼痛和持林木，晚间服止痛药00

C：仅夜间疼痛偶有麻木，不需服止痛药15

D：无明显疼痛和麻木20

行走：A：<100m4

B：100～500m8

C：500～1000m12

D：>1000m16

生活及工作能力：A：不能工作，日常生活不能自理4

B：不能工作，日常生活部分自理8

C：半日工作，日常生活能自理12

D：坚持工作，日常生活能自理16

压痛：A：压痛放射痛明显4

B：压痛无明显放射育8

C：压痛12

D：无明显压痛16

直腿胎高试验：A：0～30°4

B：31～60°8

C：阴性12

膝、跟腱反射：A：未引出4

B：明显减弱4

C：减弱12

D：无明显异常16

采用统计软件POMS-2.00，疗效与疗程关系、直腿抬高试验与疼痛关系用Ridit分析，中央型突出和侧后型突出外侧型突出和极外侧型突出之间有效率的比较用卡方检验。

结果

按上述分法，优56例占31.1％，良94例占50.5％，可22例占11.8％，差14例占7.5％，优良率为80.6％，有效率为92.5％。随访3个月至1年，复发26例。

病程小于半年的67例有效率为95.5％，优良率为88.1％，R=0.42；0.5～3年的54例有效率为92.6%，优良率为83.3％，R=0.49；3～5年的43例有效率为88.8％，优良率为74.4％，R=0.56；大于5年的22例有效率为81.8％，优良率为59.1％，良：R=0.62。病程越短疗效越好，X2=9.94，P<0.05；差异有显著性（图1）。

图1病程与疗效的关系图2直腿抬高试验与疼痛的关系

直腿抬高试验阳性150例占80.6％。其中<30°18例占阳性的12％，R=0.27；30-60°93例占阳性的62％，=0.53；>60°39例占阳性的26％，=0.54。直腿抬高试验度数越小，疼痛的程度越重，X2=12.53，P<0.05，差异有显著性(图2)。

CT检查所见中央型36例。侧后突型83例，外侧突型9例，极外侧型6例。中央型和侧后型突出有效率为91.6％，外侧型和极外侧型有效率为60.0％，经统计学处理，X2=12.65，P<0.01，差异有非常显著性，说明中央型和侧后型的治疗效果明显优于外侧型和极外侧型。

讨论

直腿抬高试验是诊断腰椎间盘突出症的重要体征［1］，我们自制测角器，每次测量器分别由两位医师进行，保证了其准确性。186例中直腿抬高试验阳性率为80.6％，与Jonsson［2］的报道基本一致，但我们观察的30～60°患者所占比例(62％)明显高于Jonsson的26％，这可能是由我们观察的患者病程较长的比例高引起的。另外，直腿抬高试验与疼痛有明显的相关性，即直腿抬高的度数越小，其疼痛程度越重。疗效与病程有明显的相关性，病程小于半年的有效率明显高于病程长的患者。随病程延长，髓核组织水分减少，失去弹性，椎体位移，小关节退变增生［3］，黄韧带肥厚，侧隐窝狭窄，疗效必将下降。

关于腰椎间盘突出症的分类的方法有多种。根据突出部位分为中央型、侧后型、外侧型和极外侧型［4］。以往认为，中央型突出的患者不宜做牵引特别是快速牵引治疗，我们对突出物小于6mm的中央型进行了屈曲旋转快速牵引的效果明显优于其他型，且无一发生意外。但对后纵韧带后型突出和游离型突出［5］应禁用该疗法，以免造成马尾损伤。另外，脊椎结核、肿瘤、椎弓峡部崩裂、较严重的心脏病、强直性脊椎炎晚期、重度骨质疏松等也应视为禁忌证。

快速牵引治疗腰椎间盘突出症确有一定疗效，但就其作用机制的认识尚不统一。以往的研究多把焦点集中在患部椎间盘上，在引起一系列临床表现中患椎间盘是主要因素而不是唯一因素，神经根周围组织如黄韧带、小关节突、椎弓根下沟等都有一定影响。屈曲旋转成角牵引的作用机制可能是：①快速牵引可使椎管及椎间管容积增大。减轻对神经根的压迫［6］。②屈曲位可使椎管容积增加，人体从伸直位到腰椎屈曲位，椎间管容积增加3.5～6.0mm［7］。③旋转可改变腰椎小关节病理性倾斜。有研究发现前屈侧弯旋转对腰椎小关节突的活动幅度最大,旋转侧小关节突作切面旋转滑动，对侧小关节隙加大［8］。④快速牵引力作用于后纵韧带，使后纵韧带张应力明显加大，对突出物产生压力，同时快速牵引使椎间盘内压明显减小，此两力共同作用可使突出物部分或完全回纳。⑤腰椎间盘突出致上下椎间距缩小。在正常情况下脊柱后伸可使黄韧带松弛，由于预张力(Pretension)的作用，黄韧带不会出现皱褶或弯曲而凸入椎管压迫神经根［9］。但当椎间盘突出长时间的间距缩小，黄韧带的预张力消失，此时黄韧带形成折叠而凸入椎管，韧带内小血管迂曲变形，血流受阻。使弹力纤维退行性变，黄韧带肥厚。牵引可使椎间隙增小，黄韧带牵伸，增加盘黄间隙及侧隐窝的容积。⑥椎间盘突出破裂组织释放组胺引起的化学性炎症，髓核组织突出引起的自身免疫性炎症，神经根受压引起的创伤性炎症，使神经根与破裂口突出物发生粘连和纤维化，继发感觉和运动功能障碍。屈曲旋转快速牵引可使粘连松解，改善神经的感觉和运动功能。

屈曲旋转快速牵引，又称多方位牵引或三维多功能牵引。该牵引床由微机监控，其屈曲度数、旋转角度、牵引距离可根据症状、体征及影像学检查结果设置。该机设计时已将上述各参数规定在人体腰椎最大范围内，因此在牵引时，不会造成意外损伤。牵引时间极短，约1秒种，多数患者只需牵引1次，所以该牵引床具有疗效高、安全可靠、患者痛苦小的特点。